'공짜 피부미용', '고액 진료비 할인'이라는 병원의 달콤한 유혹에 넘어가는 순간, 당신도 모르게 보험사기 공범이 될 수 있다.

금융감독원이 국민 대다수가 가입한 실손보험을 악용하는 신종 사기 수법을 공개하고 강력한 경고에 나섰다. 

이는 선량한 다수 국민의 보험료 인상이라는 경제적 피해를 끼치는 명백한 범죄행위다. '일상 속 보험사기' 두 번째 경고다. 

실손보험금 허위청구 관련 보험사기 유형 4건

'진료비 쪼개기'…50만원 결제, 3일치 허위 영수증

A병원은 실손보험 1일 통원 한도(예: 20만 원)를 피하는 '진료비 쪼개기' 수법을 환자들에게 제안했다. 

고액의 비급여 신의료기술(고강도 레이저치료 등)을 받은 환자에게, 실제 방문하지도 않은 날짜까지 '허위 통원' 기록을 만들어 영수증을 쪼개 발급한 것이다. 

한 환자는 2023년 12월 10일 무릎 치료로 50만 원을 신용카드로 결제했지만, 병원은 방문조차 하지 않은 11일과 12일에도 '체외충격파 치료' 등을 받은 것처럼 허위 진료기록을 만들어 보험금을 타내도록 도왔다. 

금감원은 이 수법으로 보험사기에 가담한 병원과 환자 320여 명을 적발해 경찰에 통보했다.

진료비 쪼개기 + 허위통원 보험사기 사례

'공짜 피부미용'…정체는 '허위 도수치료'

B병원은 브로커가 알선한 환자들에게 실손 보장이 안 되는 고가 피부미용 시술을 제공했다. 대신, 장부에는 실손 보장이 되는 '도수치료'나 '무좀치료'를 받은 것처럼 이중 기록을 작성했다. 

병원 내부 메모에는 '총 1,050만 원 = 무좀 25회(500만 원) + 도수 22회(550만 원)' 식으로 총액을 미리 정해두고 허위 발급한 정황(메모: "서류 끝!!!")이 드러났다. 

금감원은 이 조직형 사기에 연루된 병원, 브로커, 환자 270여 명을 적발했다.

피부미용을 도수·무좀 치료로 둔갑한 보험사기 사례

'면역주사 끼워넣기'…맞지도 않은 주사 273개 청구

C병원은 환자의 진료기록에 실제 치료받지 않은 고가의 '면역주사제'(암 재발 방지 등) 처방을 허위로 끼워 넣어 진료비를 부풀렸다. 

병원 실장이 의사 ID를 이용해 입원 기간 중 매일 또는 격일 간격으로 허위 처방을 넣었으나, 환자에게 실제 주사하지는 않았다.

환자 김모 씨의 경우, 141일 입원기간 중 처방된 면역주사제 273개 전부가 허위였으며, 이를 통해 실손보험금 2,839만 원을 부당하게 타냈다. 

금감원은 이 수법으로 8억7,000만 원을 편취한 병원과 환자 269명을 적발해 경찰에 통보했다.

허위처방 끼워넣기를 통한 보험사기 사례

숙박형 요양병원…장부엔 '통증치료', 실제는 '아로마'

D요양병원은 일상생활이 가능한 환자들을 특별한 치료 없이 장기 입원시켰다. 이들은 통증 치료나 통원 치료를 한 것처럼 허위 진료기록을 발급받고, 실제로는 피부미용 시술 등을 받았다. 

한 환자의 7월 치료 스케줄표에는 허위 진료기록으로 통증치료가 기재됐으나, 실제 사용 용도에는 '☆쌤 아로마'라고 적혀 있었다. 

환자의 입원 보장 한도가 소진되면 면책기간을 피하기 위해 1일 통원보험금 한도에 맞춰 여러 날 통원치료를 받은 것처럼 서류를 조작하기도 했다. 

이들은 병원에서 발급받은 허위서류를 보험사에 제출해 실손보험금을 편취한 것이다. 금감원은 이 혐의로 병원과 환자 141명을 검거했다.

환자별 월간 치료스케쥴

'남들도 다 한다'는 변명…의사도 '면허정지' 중범죄

'남들도 다 한다는데', '이 정도쯤은 괜찮겠지'라는 안일한 생각이 중범죄로 이어진다. 보험사기방지특별법은 최대 10년 이하 징역 또는 5천만 원 이하 벌금을 규정한다. 

특히, 허위 진료기록부를 작성한 의료인은 '의료법'에 따라 1년간 면허자격이 정지될 수 있고, 3년 이하 징역에 처해질 수도 있다. 

지난해 실손·장기보험 허위·과다 청구 적발액은 2,337억 원(19,401명)으로 전년 대비 증가했다. 2025년 7월 1일부터는 보험사기 양형기준이 강화돼 '솜방망이 처벌'도 기대할 수 없다. 

금융감독원은 "병원이 '비용은 보험으로 처리하게 해 드릴게요'라는 미용 시술은 명백한 불법이다. 의심 사례를 적극 제보해 달라"고 당부했다. 보험사기 신고 포상금은 최대 20억 원이다.

실손보험금 허위청구 관련 보험사기에 대한 소비자 주의사항